A.      Definisi

Syok merupakan gangguan sistem sirkulasi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara volume darah dengan lumen pembuluh darah sehingga perfusi dan oksigenasi ke jaringan tidak adekuat.

B.      Macam-macam Syok

Berdasarkan sumber penyebabnya terdapat  4 macam syok, yaitu

1. Syok hipovolumik

Syok hipovolumik meruakan syok yang disebabkan oleh hilangnya cairan/plasma (luka bakar, gagal ginjal, diare, muntah), kehilangan darah (cedera parah, pasca operasi).

2. Syok anafikaltik

Syok anafilaktik merupakan syok yang disebabkan oleh pajanan zat allergen sehingga memicu reaksi elergi yang akhirnya diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah massif.

3. Syok neurogenik

Merupakan syok yang disebabkan kegagalan pusat vasomotor yang ditandai dengan hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh sehingga terjadi penurunan tekanan darah secara massif.

4. Syok  sepsis

Merupakan sindroma klinik ketidakadekuatan perfusi jaringan akibat terjadinya sepsis.

5. Syok kardiogenik

Merupakan syok yang disebabkan kegagalan jantung yang ditandai dengan menurunnya kardiak out put sehingga mengakibatkan ketidakadekuatan volume intravascular.

 

Etiologi Syok

Setiap jenis syok memiliki penyebab utama yang berbeda-beda, seperti yang terlihat dalam tabel 1. Berikut ini.

Tabel 1

Etiologi Syok

NO JENIS SYOK ETIOLOGI
1 Syok hipovolumik
  1. Perdarahan
  2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)
  3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain
2 Syok Anafilaktik
  1. Antibiotic

Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B

  1. Biologis

Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin

  1. Makanan

Telur, susu, dan udang/kepiting

  1. Lain-lain

Gigitan binatang, anestesi local.

3 Syok Neurogenik
  1. Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia)
  2. Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri hebat
  3. Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi
  4. Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi jantung mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadak akibat gangguan emosional
4 Syok Sepsis
  1. Infeksi bakteri gram negative, misalnya: eschericia coli, klibselia pneumonia, enterobacter, serratia, proteus, dan providential.
  2. Kokus gram positif, misal: stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus.
5 Syok Kardiogenik
  1. Aritmia
  • · Bradikardi / takikardi
  1. Gangguan fungsi miokard
  • Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan
  • Penyakit jantung arteriosklerotik
  • Miokardiopati
  1. Gangguan mekanis
  • Regurgitasi mitral/aorta
  • Rupture septum interventrikular
  • Aneurisma ventrikel massif
  • Obstruksi:
    • Out flow : stenosis atrium
    • · Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus.

D.      Patofisiologi

1. Syok hipovolumik

Syok jenis ini dikenal pula sebagai syok preload yang ditandai denga menurunnya volume inravaskular karena perdarahan, dehidrasi, dan lain-lain. Menurunnya volume intravascular menyebabkan penurunan intraventrikel kiri pada akhir diastole yang akan diikuti oleh menurunnya curah jantung.

Kondisi ini secara fisiologis akan menimbulkan mekanisme kompensasi berupa vasokontriksi pembuluh darah oleh kotekolamin sehingga makin memperburuk perfusi ke jaringan tubuh.

2. Syok anafilaktik

Ketika terjadi kontak dengan antigen makan akan terjadi reaksi enzim pada sel mast dan sel basophil sehingga menyebabkan lepasnya berbagai mediator seperti histamine, slo reacting substance of anaphylaxis, serotonin, dan kinin.

Pelepasan mediator-mediator tersebut menyebabkan dilatasi pembuluh darah, peningkatan permebilitas, perangsanga sekresi mucus, dan kontraksi otot bronkus.  Oleh karena itulah disamping mengalami penurunan darah yang cepat, juga disertai dengan gangguan pada sistem pernafasan

3. Syok neurogenik

Cedera pada tulang belakang atau medulla spinalis menyebabkan kegagalan pada pusat  vasomotor sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada vena perifer. Gagalnya pusat vasomotor akan diikuti dengan hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak  diseluruh tubuh sehingga terjadi penurunan darah sistemik akibat vasodilatasi pembuluh darah perifer dan penurunan curah jantung

Selain karena cedera, rangsangan pada medulla spinalis juga bisa disebabkan oleh penggunaan obat ansestesi spinal. Sedangkan letupan rangang parasimpatis ke jantung dapat memperlambat denyut jantung dan menurunkan rangsangan simpatis pada pembuluh darah. Proses ini terjadi katika seseorang mendapatkan rangsangan emosional yang sangat kuat, misal mendengar/menyaksikan sesuatu yang membuatnya sangat marah atau sedih.

4. Syok sepsis

Syok ini disebabkan karena adanya sumber infeksi dalam tubuh terutama bakteri gram negatif. Endotoksin basil gram negative dapat menyebabkan  beberapa hal yaitu:

  1. vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer
  2. peningkatan permeabilitas kapiler.

Vasodilatasi perifer akan meningkatkan kapasitas vaskuler sehingga menyebabkan hipovolumia relative, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan hilangnya cairan intravascular ke interstitial dan menyebabkan udem. Kondisi ini pada akhirnya menyebabkan syok

Pada syok sepsis hipoksia sel, tidak terjadi karena adanya penurunan perfusi jaringan, melainkan karena ketidakmampuan sel menggunakan oksigen karena toksin kuman.

5. Syok kardiogenik

Respon neurohormonal dan reflex adanya hipoksia akan menaikan frekuensi denyut nadi, tekanan darah, serta kontraktilitas miokard. Kondisis diatas akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, sehingga makin memperburuk keadaan dimana sebelumnya perfusi miokard telah menurun.

Efek selanjutnya adalah penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah, dan jika indeks jantung telah kurang dari 1,8 L/menit/m2 maka terjadilah syok kardiogenik tersebut.

E.       Manifestasi klinis

Manifestasi klinis pada semua jenis shock hampir sama, yaitu timbulnya tanda dan gejala sebagai berikut:

1. sistem kardiovaskular

  • gangguan sirkulasi perifer: pucat, akral dingin, capillary refill lambat. dan penurunan tekanan darah
  • nadi cepat dan halus
  • tekanan darah rendah à tanda ini tidak bisa dijadikan pegangan karena terdapatnya mekanisme kompensasi hingga kehilangan darah 1/3 volume total.
  • Vena perifer kolap, dimana vena leher merupakan penilaian paling baik
  • CVP rendah.

2. sistem respirasi

  • nafas cepat dan dangkal

3. sistem saraf pusat

  • perubahan status mental pasien. Bila tekanan darah rendah makan akan menyebabkan hipoksia otak sehingga pasien tampak gelisah hingga kehilangan kesadaran.

4. sistem gastrointestinal

  • kurangnya asupan oksigen ke saluran pencernaan dapat menyebabkan rasa mual hingga muntah

5. sistem perkemihan

  • produksi urin yang berkurang. Normal rata-rata produksi urin dewasa adalah 60 ml/jam (1/2-1 ml/kgBB/jam)

F.       Pemeriksaan Diagnostik

1. Anamnesa

Beberapa hal penting yang perlu diketahui pada pasien baik dari keluarga maupun teman dekatnya, antara lain:

  1. Riwayat trauma
  2. Riwayat penyakit jantung
  3. Riwayat infeksi
  4. Riwayat pemakaian anafilaktik

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kulit:

  • suhu dingin (hangat pada syok septic hanya bersifat sementara)
  • warna  pucat  (pada syok septi biasanya kemerahan, sedangkan pada syok kardiogenik biasanya sianosis)
  • basah, terjadi jika syok telah memasuki fase lanjutdan basah.

b. Tekanan darah:

Hipotensi dengan sistol < 80 mmHg

c. Jantung

Takikardi, denyut lemah, dan sulit diraba

d. Respirasi

Respirasi meningkat dan dangkal  dan kemudian melambat

e. Status mental

Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan, kesadaran menurun, spoor, dan koma.

f. Ginjal

Oliguria, anuria (curah urin < 30 ml/jam

g. Fungsi metabolic

  • Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan
  • Alkaliosis respirasi akibat takipneu

h. Sirkulasi

Tekanan darah vena sentral menurun pada syok hipovolumik tetapi meninggi pada syok kardiogenik

i. Keseimbangan asam basa

Pada awal syok, pO2 dan pCO2 menurun. Penurunan pCO2 karena adanya takipne, sedangkan penurunan pO2 karena adanya aliran pintas paru.

3. Pemeriksaan penunjang

  1. Pemeriksaan darah: Hb, Hmt, Leukosit, dan golongan darah
  2. Kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, dan glukosa darah
  3. Analisa gas darah
  4. EKG

G.     Penanganan

Penanganan setiap jenis syok membutuhkan penghilangan penyebab utama syok tersebut. Misalnya pada syok anafilaktik maka perlu pembuangan antigen penyebab baik dengancara menghentikan pemberian agen, atau lewat obat-obatan untuk menghilangkan efek agen dengan cara memperbaiki tonus otot.

sedangkan pada syok sepsis maka perlu menghilangkan bakteri penyebab syok tersebut melalui pemberian obat-obatan antibiotic.  Selain itu memerlukan pemulihan hemodinamik dengan cara pemberian cairan berdasarkan perubahan fisiologis yang terjadi.

Selain penatalaksanaan umum pada syok terdapat pula penatalaksanaan khusus berupa pemberian agen-agen untuk memperbaiki hemodinamik pasien .

1. Penatalaksanaan umum

a)      Segera baringkan panderita, dengan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk menaikan aliran balik vena. Usaha ini bertujuan untuk memperbaiki curah jantung dan menaikan tekanan darah

b)      Penilaian ABC  sebagai tahapan dari resusitasi jantung paru

  • Air ways à penilaian jalan nafas

Jaga agar jalan nafas tetap terbuka, pastikan tidak ada sumbatan. Jika pasien dalam kondisi tak sadar, posisikan kepala dan leher agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan nafas dengan cara melakukan ekstensi kepala

  • Breathing à penilaian status pernafasan

Memberikan bantuan nafas jika ada tanda-tanda pasien tidak mampu bernafas spontan, baik mouth to mouth, mouth to nose, atau dengan menggunakan alat bagging.

Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring maka diperlukan obat-obatan bronkodilator untuk mempertahankan jalan nafas terbuka.  Sedangkan penderita yang mengalami obstruksi jalan nafas total maka diperlukan tindakan intubasi segera melalui endotrakhe, krikotirotomi, atau trakeotomi.

  • Circulation

Jika tidak teraba nadi pada arteri besar (carotid, atau femoralis) maka segera lakukan kompresi jantung luar.

c)       Menghilangkan atau mengasi penyebab syok

2. Penatalaksanaan khusus

a)      Vasopressor

Pemberian obat-obatan ini adalah setelah koreksi cairan dan ventilasi. Bila terjadi bradikardi, berikan terlebih dahulu isoproterenol untuk meningkatkan O2 miokard, sehingga dapat mencegah meluasnya infark miokard.

Yang termasuk agen vasopressor ini adalah noradrenalin, dopamine, dobutamin, dan pentolamin.

Noradrenalin diberikan sebanyak 16 mg atau 10 mg pentolamin dalam 500 cc dekstrose 5%. Sedangkan pemberian dopamine dan dobutamin juga sangat dianjurkan untuk meningkatkan perfusi ginjal.

Dopamine mampu meningkatkan perfusi ginjal melalui stimulasi reseptor dopaminergik pada dosis 0,5-2 mcg/kgBB/menit. Sedangkan pada dosis 5-10 mcg/kgBB/menit akan menstimulasi reseptor beta yang berfungsi untuk meningkatkan kekuatan otot jantung. Akan tetapi jika melebihi 10 mcg/kgBB/menit maka ia akan menstimulasi reseptor alfa yang meningkatkan tahanan vascular sistemik sehingga memperburuk kondisi pada gagal jantung.

Dobutamin memberikan efek yang baik terhadap peningkatan curah jantung tanpa mempengaruhi tekanan darah. Sedangkan akibat lain yang ditimbulkan adalah penurunan tahanan sistemik, tekanan vena dan denyut jantung.

b)      Vasodilator

Obat-obatan ini terutama untuk syok kardiogenik dimana jantung mengalami kelemahan. Nitrogliserin digunakan dengan tujuan untuk mengurangi preload sehingga menurunkan beban jantung.

Na Nitrofusid digunakan untuk preload dan afterload dengan dosis 0,5-3 mcg/kgBB/menit. Selain itu terdapat juga captropil yang digunakan sebagai penurun preload dan afterload.

c)       Inotropik

Obat ini digunakan terutama pada pasien syok kardiogenik dengan tujuan untuk menurunkan aktivitas jantung yang berlebih, sehingga menurunkan kebutuhan oksigen miokard.

H. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang bisa ditegakan antara lain:

  1. Perfusi jaringan tidak efektif: serebral/perifer/ginjal/gastrointestinal bd hipovolume, kelemahan jantung
  2. Panurunan cardiac out put bd gangguan otot jantung