A.    Pengertian dokumentasi keperawatan adalah

1.    keterangan tetulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien/ klien baik yang rawat inap atau dalam keadaan darurat

2.    Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan klien terhadap tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakitnya.

3.    Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan

4.    Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan

Dokumentasi yang baik dan bermutu adalah dokumentasi yang:

·         Akurat: info yang benar tetang klien dan perawatannya dan informasi yang benar-benar mencegah salah pengertian.

Ch. Do= P:20 kali/menit dan teratur

Ds= klien mengatakan rasa sakit yang terbakar

·         Ringkas: dokumentasi berisi data yan singkat dan mudah dimengerti, hanya informasi yang yang penting yang ditulis

·         Teliti: pe;aporan dan pencatatan yang baik harus teliti dan menggambarkan info tentang klien secara menyeluruh

·         Mengganbarkan administrasi dan reaksi klien misalkan: jam 07.15 klien mendadak mengeluh sakit sepanjang lengan bawah kanan yang dirasakan 5 menit yang lalu dan meningkat bila digerakkan, tangan telah ditinggikan dengan bantal, nadi radikal kuat

·         Menggambarkan kejadian saat ini: pencatatan dan pelaporan tentang keburtuhan klien saat ini dan semua yang dilakukan termasuk mengenai pengobatan, persiapan klien untuk operasi, perubahan keadaan klien, perubahan kondisi yang tiba-tiba, aktivitas  rutin yang diberikan dan mandi untuk kebutuhan laiannya masing-masing institusi mempunyai sistemn sendiri.

·         Pengorganisasian: komunikasi perawat dan tim kes lainnya  yang dapat memberi informasi atau membuat permintaan dalam format yang telah ada

·         Terjaga kerahasiaannya: infomasi disampaikan dari satu orang ke orang yang lain yang benar dan rahasia atas informasi tidak diceritakan kepada orang lain yang tidak berkepentingan

B.    Komponen model dokumentasi keperawatan

1.    Komunikasi

2.    Dokumentasi proses keperawatan

3.    Standar dokumentasi

C.   Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah

  1. Sebagai sarana komunikasi antara tim kesehatan
  2. Dokumen legal (dasar hokum)
  3. Informasi statistic
  4. Sebagai sarana pendidikan
  5. Audit keperawatan
  6. Sumber data

Tujuan utama pendokumentasian adalah untuk:

1.    mengidentifikasi statuis kesehatan kilen dalam rangka mencatat kebutuhan kilen, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2.    dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan:

·         Bukti kualitas asuhan keperawatan

·         Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

·         Informasi terhadap perlindungan individu

·         Bukti aplikasi standar praktek keperawatan

·         Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan

·         Pengurangan biaya informasi

·         Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

·         Informasi untuk petugas kesehatan

·         Persepsi hak klien

·         Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab eti dan mempertahankan kerahasian informasi klien

·         Suatu data keuangan yang sesuai

·         Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan dating

D.   Trens dan peruabahan yang berdampak terhadap dokumentasi

Trens dan perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut:

1.    Praktek keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktek keperawatan professional juga mengalami perubahan, meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien actual atau potensial

2.    Lingkup praktek keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktek keperawatan berdampak terhadap pada pendokumentasian

3.    Data statistic keperawatan

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistic yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan pelayanan kesehatan

4.    Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan

5.    Keterampilan keperawatan

Trens meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses keperawatan terutama peruabahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pencatatan

6.    Konsumen

Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian, misalkan waktu rawat inap yang pendek, maka biaya terjangkau

7.    Biaya

Trens dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien

8.    Kualitas asuransi dan audit keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data

9.    Akrediatasi control

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian

10.  Coding dan klasifikasi

Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian

11.  Prosfektik system pembayaran

Trens dan perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prosfektif pembayaran merujuk pada system pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk RS

12.  Resiko tindakan

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensip berarti mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan.

E.    Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek:

1.    Hukum

2.    Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

3.    Komunikasi

4.    Keuangan

5.    Pendidikan

6.    Penelitian

7.    Akreditas